Questionario per la famiglia

Se il percorso riguarda tuo figlio/a, qui trovi un questionario pensato apposta per raccontarmi la situazione della vostra famiglia, diverso da quello generale.

1. I dati degli adulti di riferimento

Il/la genitore o tutore che compila il questionario.

Nome e cognome (genitore/tutore 1) (obbligatorio)

Data di nascita

Professione

Nome e cognome (genitore/tutore 2, se presente)

Data di nascita

Professione

Telefono (obbligatorio)

Email (obbligatoria)

Modalità di contatto preferita
TelefonoEmailWhatsApp

2. Dati per la fatturazione

Sezione da confermare con Paola, come per il questionario generale: raccolta già in questa fase preliminare, potrebbe spostarsi più avanti nel percorso.

Intestazione fatturazione

Codice fiscale

Indirizzo (via, città, CAP)

3. Dati del bambino / della bambina

Nome e cognome (obbligatorio)

Età attuale (obbligatoria)

Pediatra di riferimento

Allergie o intolleranze alimentari note

Patologie in corso / diagnosi rilevanti

Farmaci o integratori assunti regolarmente

4. Nucleo familiare e organizzazione dei pasti

Quante persone compongono il vostro nucleo familiare (adulti + bambini)?

In casa ci sono altre persone o nuclei familiari (es. nonni, zii)?
NoSì

Se sì, chi (facoltativo)

Il bambino/a ha fratelli o sorelle?
NoSì

Se sì, quanti e di che età (facoltativo)

Il bambino/a frequenta la mensa scolastica?
NoSì

Se sì, quanti giorni alla settimana (facoltativo)

Ci sono pasti che il bambino/a consuma abitualmente con persone diverse dai genitori (es. nonni, tata, altri parenti)?
NoSì

Se sì, con chi e in quali giorni (facoltativo)

Chi si occupa prevalentemente della spesa alimentare in famiglia?

Chi cucina abitualmente i pasti per il bambino/a?

Dove vengono consumati i pasti del bambino/a durante la settimana? Per ciascun giorno e pasto indica il luogo (casa, nonni, mensa scolastica, altro). Lascia vuota la casella se quel pasto non viene fatto.

Giorno	Colazione	Pranzo	Merenda	Cena
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica

5. Ultimo passo

Dichiaro di essere genitore/tutore legale del bambino/a indicato/a. Ho letto e accetto la Privacy Policy e acconsento al trattamento dei miei dati e di quelli di mio figlio/a, inclusi quelli relativi alla salute (art. 9 GDPR), ai fini della consulenza nutrizionale pediatrica richiesta.

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